“Apenas um olho”, alega OSS que deixou 12 cegos em mutirão de catarata

São Paulo — A Organização Social de Saúde (OSS) Grupo Santa Casa de Franca, que administra sete Ambulatórios Médicos de Especialidades (AMEs) no estado São Paulo, dentre elas o de Taquaritinga, onde um mutirão de cirurgia de catarata deixou 12 pessoas cegas, afirmou em nota que o erro cometido pelos profissionais de saúde “afetou apenas um olho de cada paciente”.

“O erro afetou apenas um olho de cada paciente, já que, por segurança, nunca se realizam cirurgias simultâneas nos dois olhos, justamente para evitar riscos de perda total da visão”, diz a nota.

Segundo a organização, dos 12 pacientes afetados, 5 realizavam a segunda cirurgia, pois já haviam realizado a operação bem-sucedida no primeiro olho.

“Erro pontual”

No dia 21 de outubro do ano passado, 23 pacientes passaram pela cirurgia de catarata em um mutirão na AME de Taquaritinga, no interior de São Paulo. Um grupo de 12 pacientes apresentou complicações pós-operatórias em um dos olhos.

“Os pacientes afetados foram inseridos na fila de transplante de córnea do Estado dia 6 de dezembro de 2024 após a constatação do dano pelo próprio Grupo Santa Casa de Franca, que é o hospital credenciado pelo Estado para transplantes de córneas”, diz a nota enviada ao Metrópoles.

Uma investigação preliminar feita pela própria OSS apontou falha pelas equipes médica e assistencial no cumprimento do protocolo da instituição. A falha resultou no uso inadequado de produtos durante procedimentos cirúrgicos realizados exclusivamente em 21 de outubro de 2024, alega a organização.

“Conforme os protocolos institucionais, a assepsia deve ser realizada com PVPI (iodo-povidona), de coloração roxa, permitindo identificação visual clara por todos os profissionais envolvidos na cirurgia. No entanto, foi constatado que a equipe utilizou clorexidina (de coloração transparente), dificultando a verificação visual do produto empregado”, diz a OSS.

Além disso, também ocorreu uma inversão na ordem de aplicação dos produtos. “Em vez de seguir o procedimento correto — onde a clorexidina é utilizada para assepsia e o soro Ringer para o selamento da incisão — houve o acidente, no qual a clorexidina foi aplicada em substituição ao soro Ringer”, justifica a organização.

Isso significa, de acordo com a própria OSS, que no processo cirúrgico, a equipe responsável inverteu a ordem do uso dos produtos — além de utilizar a substância errada.

“Todos os profissionais diretamente envolvidos no caso, foram afastados, pois, apesar de ter sido um erro pontual, os pacientes tiveram consequências graves”, diz a nota.

Diretor médico ordena reúso de aparelho descartável

Um áudio atribuído ao diretor médico da OSS, Francisco Luis Coelho Rocha, revela o profissional supostamente exigindo à equipe para reutilizar um aparelho destinado para uma cirurgia de catarata. O aparelho em questão seria descartável sob risco de contaminação, conforme nota técnica da Anvisa. Ouça o que disse o profissional:

A reportagem indicou ainda uma série de “não conformidades” registradas em pouco mais de três meses no AME de Ribeirão Preto, também administrado pelo Grupo Santa Casa de Franca. Fontes informaram com exclusividade ao Metrópoles que as irregularidades são facilmente encontradas em outras AMEs geridas pela OSS, como a unidade de Taquaritinga.

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Auditorias apontaram quase 400 não conformidades no AME Ribeirão Preto em três meses de análise em 2024.

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Materiais contaminados foram vistos expostos em salas do AME.

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Frasco de aspiração de uso único e com secreção foram usadas em mais de um paciente.

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Soro fisiológico armazenado em caixas no almoxarifado, próximo a produtos de limpeza.

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Material de higienização das mãos vencido e sem sinalização adequada.

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Refrigerador com temperatura e armazenamento inadequado, unindo em um mesmo espaço amostras biológicas (como fezes e urina) em conjunto dos materiais necessários para coleta dos exames (meios de cultura).

Cedido ao Metrópoles

Investigação

• Conforme o Grupo Santa Casa de Franca, todas as informações apuradas estão detalhadas em sindicância e serão entregues ao Estado na Secretaria Estadual de Saúde (SES-SP) ainda esta semana.
• A SES-SP afirmou que possui uma investigação em andamento para apurar rigorosamente o caso ocorrido.
• O O Ministério Público de São Paulo (MPSP) também instaurou procedimento para investigar o mutirão de cirurgia de catarata.
• Na terça-feira (11/2), o promotor de Justiça Ilo Wilson Marinho Gonçalves, que está apurando o caso, ouviu a Vigilância Sanitária pela manhã. À tarde, ele teria ouvido secretário de Saúde da cidade.

OSS lamentou ocorrido

A organização de saúde afirmou lamentar profundamente o ocorrido e reafirmou o compromisso com a qualidade e segurança do paciente.

“Seguiremos com a postura responsável, o que está comprovado nos laudos de que o erro não se deu nas instalações, protocolos e sim na falha humana profissional. Somos solidários aos pacientes; estaremos ao seu lado pela responsabilização do fato e no seu acolhimento, e daremos total transparência para as autoridades cabíveis e à população”, disse a OSS em nota.