Diabetes Mellitus x Deficiência Auditiva: curiosidades nos Diabéticos

“A grande linha divisória entre o sucesso e o fracasso pode ser expressa em três  palavras: NÃO TEMHO TEMPO” – Autor Desconhecido

O Diabetes mellitus é uma síndrome metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia, com potencial para lesionar diversos órgãos, entre eles: olhos, rins, coração, vasos sanguíneos, nervos e cérebro, portanto se as alterações anatomo-fisiológicas decorrentes do processo de hiperglicemia tem potencial para lesionar vasos sanguíneos e nervos, acreditamos de que os órgãos responsáveis pela audição também possam ser afetados pela doença, causando portanto alterações auditivas nos pacientes.

Com o objetivo claro de caracterizar a audição do paciente diabético tipo 2, analisando o seu limiar de audibilidade e a sua função coclear, e investigando a associação entre os achados audiológicos e as complicações crônicas e co-morbidades existentes, paralelamente a evolução da doença, é que alguns pesquisadores Americanos decidiram fazer um estudo detalhado dessa associação até então pouco valorizada.

Esses pesquisadores fizeram um estudo transversal e analítico realizado no um Centro de Diabetes em Boston, sendo esse estudo realizado em um grupo  de pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2, independente do sexo, com a idades variando entre 35 e 62 anos.

Foram realizadas audiometria tonal liminar, emissões otoacusticas evocadas transientes (EOAT) e produto de distorção (EOAPD).

Foram dessa forma avaliados 166 pacientes diabéticos, sendo 64,5% do sexo feminino, e a média de idade sendo de 53,6 anos, e o tempo médio de diagnóstico foi de 12,3 anos.

Os achados relacionados a audição mostraram perda auditiva em 62,7% dos pacientes, sendo todas foram do tipo sensorioneural, com predomínio das perdas bilaterais e simetricas, geralmente de grau leve e configuração plana, além do que a análise das emissões otoacusticas mostrou 117 (70,48%) pacientes com alteração nas EOAT e 119 (71,68%) nas EOAPD, observou-se também que a media dos limiares de audibilidade por frequência assumiu valores acima de 25dB a partir da frequência de 4KHz, mostrando maior comprometimento de frequências agudas.

Uma observação muito interessante que foi detectada nesse estufo foi a de que a associação da perda auditiva com as variáveis estudadas mostrou maior risco para o sexo masculino, na faixa etária acima de 52 anos, e com a presença de sobrepeso e obesidade, já para as EOAT encontrou-se maior risco no sexo feminino e nas pacientes com sobrepeso ou obesidade; e novamente para as EOAPD houve mais risco no sexo masculino e na faixa etária mais elevada.

A conclusão desse estudo detalhado comparando a função auditiva, com o Diabetes Mellitus, mostrou predomínio de perda auditiva sensorioneural bilateral simétrica, com prejuízo mais acentuado nas frequências agudas e maior comprometimento do lado esquerdo, já a análise das emissões otoacusticas revelou elevada porcentagem de alterações, mostrando comprometimento maior nas frequências agudas e no lado esquerdo, além disso, a  correlação entre os resultados da audiometria e o das emissões otoacusticas mostrou que parte da amostra apresentou ausência de resposta das  emissões otoacusticas diante de limiares de audibilidade normais, sugerindo que as células ciliadas externas da cóclea estão prejudicadas nesta parcela da população diabética; além do que o sexo, a faixa etária e o sobrepeso/obesidade apresentaram associação com a perda auditiva, já em relação as emissões otoacusticas, o sexo e o sobrepeso/obesidade apresentaram associação com a ausência de EOAT; e o sexo e a faixa etária com a ausência de EOAPD, salientando de que as demais variáveis não apresentaram associação estatisticamente significante para as alterações auditivas estudadas.

CAUSAS DAS ALTERAÇÕES AUDITIVAS  NOS DIABÉTICO?

Recentemente vem sendo estudado com bastante ênfase a importância do metabolismo da glicose como fator causal dos distúrbios auditivos , mais especificamente, do ouvido interno.

Pesquisas tem tentado mostrar o mecanismo fundamental pelo qual os níveis de insulina e de glicose poderiam acarretar alterações da percepção auditiva, dentre algumas hipóteses tem sido sugeridas por exemplo: efeito da hiperglicemia, comprometimento da microcirculação e fatores neuropáticos

A analise dos níveis de glicose no sangue em jejum mostrou que uma maior proporção de pessoas com níveis alterados de glicose apresentou perda auditiva mais acentuada, quando comparada aquelas cuja glicemia em jejum foi normal, além do que uma maior proporção de pessoas com

diabetes tinham maior perda auditiva, quando comparadas aquelas que só apresentavam a glicemia em jejum ligeiramente alterada.

Partindo dessas informações é que pode-se supor que os níveis de glicemia desempenham um papel importante na causa da perda auditiva relacionada a doença.

A angiopatia e a neuropatia diabética, ou a associação das duas, são apontadas como alguns dos principais fatores responsáveis por danos no sistema auditivo, salientando que a angiopatia, ou a microangiopatia, e o espessamento difuso das membranas basais dos capilares, é o que reduz o transporte, interferindo nos suprimentos para a coclea e podendo, indiretamente, causar degeneração secundária do nervo cocleo-vestibular.

Estudando o osso temporal de 23 pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 2,observou-se a presença de micro angiopatia da cóclea e degeneração da estria vascular e das células ciliadas externas.

Quando a neuropatia é considerada como sendo a lesão primária da perda auditiva, sugere-se que ocorra a atrofia dos neurônios do ganglio espiral e desmielinizacão do nervo cocleo-vestibular .

Convém referir de que alguns estudos histopatológicos mostraram prejuízo para os nervos e vasos da orelha interna de indivíduos com diabetes, por causa disso  teoriza-se que essas lesões vasculares são um importante fator causal para degeneração neuronal no sistema auditivo.

Infelizmente a real causa da neuropatia é controversa, por que pode estar relacionada a microangiopatia difusa, que afetaria a nutrição dos nervos periféricos. Devemos salientar de que Acredita-se que a hiperglicemia seja a principal causa do comprometimentos tanto dos nervos motores quanto nos nervos sensoriais das extremidades inferiores, caracterizados por lesão das celulas de Schwann, degeneração da mielina e dano axonico.

Alguns pesquisadores Europeus evidenciaram liminar auditivo médio mais elevado em pacientes com neuropatia periférica quando comparados com os controles em todas as frequências, demonstrando, dessa forma, anormalidade subclinica sensorioneural na maioria dos pacientes; Eles tinham a tendência de acreditar no dano neural, sem descartar a possibilidade de lesão coclear .

Os resultados obtidos na investigação da via central e periférica, da coclea ao córtex auditivo, em pacientes com diabetes tipo 2, demonstraram redução significativa na média de amplitudes das emissões otoacusticas evocadas em diabéticos com neuropatia periférica, quando eram comparadas aqueles que não possuíam neuropatia, concluindo, assim, que o receptor coclear é o principal órgão afetado nesses pacientes, e que não ocorria o comprometimento das vias centrais.

A correlação entre alterações genéticas, diabetes mellitus e perda auditiva é citada  em alguns estudos de revisão sobre o tema, descrevendo a ocorrência de mutacões do DNA mitocondrial, que são transmitidas pela linhagem materna; porém, essa teoria ainda desperta muitas discussões por parte de muitos pesquisadores, não apresentando ainda resultados conclusivos e definitivos.

Avaliação audiológica: audiometria tonal liminar e emissões otoacústicas

A audiometria tonal (via aérea e via óssea) é a base para a avaliacão audiológica, através da qual obtemos os limires de audibilidade para tons puros, que consistem no menor nível de intensidade no qual o paciente responde a presença de um estimulo sonoro especifico; trata-se de um teste que busca identificar se o paciente apresenta perda auditiva periférica, isto e, se ocorre uma perda por lesão coclear, ou das orelhas externa e média, no entanto não avalia de forma direta lesões centrais, que ocorrem a partir do nervo auditivo.

Convém chamar a atenção de que as emissões otoacusticas (EOA) são sons gerados pela atividade fisiológica da coclea por meio das células ciliadas externas, que podem ser registrados no conduto auditivo externo, e propiciam um importante instrumento para avaliação objetiva do sistema auditivo periférico.

As EOA são classificadas em espontâneas, derivadas da coclea na ausência de estimulo auditivo e evocadas, obtidas através de estimulação sonora; salientando de que as EOA evocadas, por sua vez, são classificadas em transientes, produto de distorção e estimulo-frequência.

As transientes são geradas através de um estimulo sonoro breve, de espectro amplo, que abrange uma ampla faixa de frequencia – clique, no entanto as do tipo produto de distorção são evocadas por dois tons puros simultâneos, que por intermodulação produzem como resposta um produto de distorção. Caracterizam-se por estudar a coclea realizando uma varredura tonotopica, portanto são as mais adequadas para detectar falhas pontuais no funcionamento auditivo e permitem uma comparacão com o audiograma mais acessível, já por estimulo-frequência são evocadas por sinal continuo, de fraca intensidade, na frequência do estimulo continuo apresentado.

As emissões otoacusticas são susceptíveis as alterações cocleares: hipoxia, ototoxicos e traumas sonoros, de tal forma que são umas lesões que podem produzir uma hipoacusia importante, ou seja superior a 40dB e causam ausência de EOA, que são registráveis com limiar normal ou perda auditiva inferior a 30dB.

Devemos sempre chamar a atenção de que ocorrem diferenças significativas nos métodos utilizados para obter limiares de tom puro e EOA. Importante frisar de que ambos são derivados de estimulação da coclea, porém, para medir as EOA, a orelha é estimulada por um sinal de curta duração (clique) ou dois tons puros de níveis supraliminar (produto de distorção). Nem as EOA transientes nem por produto de distorção possuem um “limiar verdadeiro”, suas medidas são sempre influenciadas pela presença de ruído no momento da avaliação. Além disso convém considerar de que em contraste com isso, o limiar auditivo é o ponto onde o ouvinte pode detectar a presença do sinal estimulante através de algum critério pré-definido.

A avaliação da relação entre limiares audiômetricos e EOA sendo realizado de duas maneiras básicas. Primeiro, calcula-se o valor médio dos limiares de tom puro em 500hz, 1Khz e 2Khz,que pode ser comparada com as EOA evocadas com clique de banda larga. Segundo, limiares de frequências especificas podem ser comparados com banda estreita de frequência induzidas ou extraídas de EOA transientes ou produto de distorção .

A utilização das EOA complementa o resultado da audiometria tonal liminar, identificando se existem lesões nas células ciliadas externas da coclea, mesmo diante de limiares auditivos dentro do padrão de normalidade, e mostrando que o paciente diabético pode apresentar alteração auditiva, embora esta ainda não tenha sido identificada na audiometria.

As emissões otoacusticas são consideradas um importante instrumento para avaliação objetiva do Sistema Auditivo Periférico, destacando que uma de suas utilidades clinicas é a monitorizacao da função coclear em indivíduos com alterações metabólicas, como o diabetes.

A associação entre os resultados da audiometria e das EOAT e EOAPD mostrou que uma parte da amostra apresentou ausência de respostas das emissões otoacústicas diante de liminares de audibilidade normais, sugerindo que as células ciliadas externas da coclea estão prejudicadas nesta população; finalmente concluímos de que estes resultados reforçam a importância da avaliação audiológica, como parte dos exames de rotina, em pacientes diabéticos tipo 2.

Uma boa e agradável semana ,com muita paz, harmonia acompanhado dos sons agradáveis da Vida…

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